2023年在黃金海岸發生的致命直升機相撞事件,澳洲交通安全局(Australian Transport Safety Bureau)對事件的調查已經完成,並發布調查報告。
澳洲交通安全局發布2023年在黃金海岸發生的致命直升機相撞事件的調查報告,發現事件中有安全漏洞,包括有無線電故障,以及乘客安全帶安裝不正確的問題。
調查報告指,具體來說,用於警告飛行員另一架直升機存在的系統存在「缺陷」,導致兩名飛行員都無法準確了解對方的位置。
澳洲交通安全局局長米切爾(Angus Mitchell)表示,在事故發生前數個月裡,海洋世界 (Sea World)做出一些改變改善服務,包括啟用第二個直升機停機坪,即公園停機坪、引進更大的 EC130 直升機以及新的機庫和辦公設施。
「隨著時間的推移,這些改變影響用於管理交通分離的風險控制,並在起飛和降落的直升機之間造成衝突點,兩架直升機就是在這裡相撞的」,「營運商的安全管理系統未能有效管理其航空運營中存在的安全風險,並且在引入多項改變時,並未實施流程來考慮這些改變是否會影響其航班的整體安全」。
澳洲交通安全局指,報告指出在兩機相撞前,「即將抵達的直升機發出的呼入信號,未能傳達給即將起飛的直升機飛行員,因為當時他正忙著在停機坪上載乘客」。
澳洲交通安全局表示,在乘客登機後,一名地勤人員「告知即將起飛的直升機飛行員,空域已暢通」。
米切爾指「但20多秒後直升機起飛時,情況已經不再準確,因為正抵達的直升機正在繼續降落」,「此外,停機坪上的機動限制和兩架直升機的閉合角度,限制了起飛飛行員識別接近的直升機的能見度」。”
即將降落的直升機飛行員「早些時候在停機坪上看到了正在起飛的直升機,但認為它不構成威脅,並希望如果情況發生變化,他們會透過『滑行』無線電呼叫收到警報,是安排他們分離的信號」。
米切爾指,澳洲交通安全局發現,起飛直升機的無線電天線故障,這可能導致滑行的指令無法廣播。
「由於沒有收到滑行指令,抵達直升機的飛行員很可能將注意力集中在著陸點上,因此無法重新評估起飛直升機的碰撞風險」。
結果,兩名飛行員對另一架直升機的位置產生錯誤的理解。
「這種依賴性反映航空運營應該有多重安全防禦措施,並且不能脆弱得只受到單點故障便受影響,例如無線電故障,或者飛行員在視覺受限的環境中發現另一架直升機的能力」。
澳洲交通安全局也透露,「由於救生衣與乘客的安全帶相互影響,導致乘客的安全帶安裝不正確」。
米切爾表示,雖然澳洲交通安全局無法確定錯誤安裝的安全帶對乘客受傷的影響程度,但正確安裝的安全帶,可以提高乘客在發生意外時的生存機會。
報告提出28項調查結果以及一些安全建議。
米切爾指,澳洲交通安全局向海洋世界直升機公司提出4項安全建議,包括正式考慮衝突點的設計,以確定進一步控制風險或消除風險的機會;在其安全管理系統內制訂目標,重點關注航空安全風險;改善管理流程改變的過程;並澄清其變更管理程序以配合更多直升機的引入。
但監管機構強調「調查結果不應被解讀為將責任歸咎於任何特定組織或個人」。
米切爾證實將對死亡事件進行法醫調查,並指澳洲交通安全局的調查現已完成,不會追究任何責任,調查重點是:一是了解事件的來龍去脈,而在很大程度上已完成了這項工作;二是找出改善措施。
在2023年1月2日,昆州黃金海岸發生直升機墜毀事件奪去4人的生命,8人受傷。
悲劇因一架起飛和降落的直升機相撞。
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